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体检发现结直肠息肉,切还是不切?新版JSGE临床指南这样说

2021-04-23 00:00:03医学界
核心提示:符合这3个特征的,要切!

2015年,日本胃肠病学学会(JSGE)首次发表了《结直肠息肉管理的循证临床实践指南》(以下简称“指南”),并在2020年对该指南进行了一次修订。指南制定者通过检索1983年-2018年PubMed,ICHUSHI以及其他文献库里的英文、日文文献,就结直肠息肉的诊治、治疗后的监测等一系列问题作出了解答。

以下为指南内容,一起来看看吧!

1 什么形态、大小的腺瘤符合内镜切除的适应证?

(1)≥6mm病变应行内镜切除;[强推荐(同意率100%),证据水平B]

(2)≤5mm微小腺瘤样息肉原则也应行内镜切除,但也可不切除,行结肠镜随访观察;[弱推荐(同意率82%),证据水平D]

(3)平坦和凹陷的肿瘤性病变即使≤5mm也应行内镜切除。[强推荐(同意率100%),证据水平D]

2 增生性息肉(HP)应如何管理?

(1)对于直肠、乙状结肠处≤5mm的HP推荐随访。[弱推荐(同意率100%),证据水平B]

3 冷圈套器息肉切除术(CSP)的适应证有哪些?

(1)CSP适用于<10mm的无蒂良性腺瘤;[弱推荐(同意率100%),证据水平B]

(2)其中,对于≤5mm微小病变,推荐使用CSP,对于6-9mm的病变,可以使用CSP[强推荐(同意率100%),证据水平B]

(3)但是,即使息肉≤5mm,但若病变呈“平坦和凹陷”型,或在结肠镜下疑似为癌,则应避免CSP的使用。[弱推荐(同意率100%),证据水平B]

CSP是由Tappero等人于1992年作为一种内镜下切除大小≤5mm的小型结直肠病变的技术而得到开发的。

由于其原理是机械切除而非电灼,息肉切除术后出血、息肉切除术后综合征(由热损伤造成的腹膜炎)和延迟穿孔的发生率较低,且手术时间和切除时间较短。

由于这些优点,CSP现在在日本得到了广泛应用。

根据ESGE指南,CSP被强烈推荐作为≤5mm的小型病变的切除方法,但若病变在6-9mm之间,CSP的被推荐等级则有所降低。

但是,日本的一项随机试验、一项meta分析和一项组织学评估研究得出结论,CSP可作为内镜下切除6-9mm病变的一种标准方法。

4 如何诊治结直肠锯齿状病变?

结直肠的锯齿状病变包括无蒂锯齿状腺瘤/息肉(SSA/P)、传统型锯齿状腺瘤(TSA)和HP。

通过内镜诊断时,病变的位置、形态和表面特征(包括放大内镜下表现)都有重要意义。

SSA/P和TSA有可能发展为癌,因此推荐对其进行治疗。[弱推荐(同意率100%),证据水平C]

使用活检钳的冷钳息肉切除术适用于大小<3mm的病变。

1、诊断

(1)SSA/P

SSA/P通常发生在右结肠,通常是直径大于10mm的扁平或宽基病变,颜色苍白,病变表面伴有大量粘蛋白。

窄带成像技术(NBI)和放大内镜显示为日本内镜窄带光成像技术专家小组(JNET)分型1。

据Uraoka的报道,血管扩张且存在分支(微血管曲张)应怀疑为SSA/P。

放大内镜下的特征性病变为II型pit。

若病变存在中央凹陷、发红或两层隆起,应怀疑合并不典型增生和/或癌。

此外,大多数合并不典型增生和/或癌的SSA/P表现出开II型及其他类型pit模式(包括III、IV和V型混合模式)。

也有研究认为,若NBI放大内镜见不规则血管,可诊断为合并癌。

(2)TSA

TSA是一种突出的带有明显红色的病变,常见于左侧结直肠。

表面结构呈典型的“松果”或“珊瑚状分支”外观。TSA有独特的内窥镜检查结果,使诊断成为可能。在NBI上可观察到毛细血管网广泛扩张至间质。

TSA的内镜放大表现为IIIH pit,IVH pit,锯型IV。

因此,基于内镜检查结果,可把TSA和SSA/P、HP区分开来。

(3)HP

HP病变在所有节段均有报道,以远端结直肠为主。它们通常<5mm,苍白扁平。NBI可见可见JNET 1型,放大内镜下可见II型pit。

2、治疗:SSA/P和TSA有恶变可能性,应予以切除

(1)SSA/P

1.5%-20%的SSA/P可进展为癌,应对SSA/P进行内镜下切除。

(2)TSA

TSA可能发展为癌症。与典型腺瘤一样,建议对直径>5mm的TSA进行切除。

大多数研究建议切除直径>10mm的SSA/P病变。然而,当怀疑该锯齿状病变合并不典型增生和/或癌症时,无论病变大小,则都应予以切除。

(3)HP

HP可能是SSA/P和/或TSA的前体病变,然而,对于直径<5mm的HP不需要切除。

5 侧向发育型肿瘤应采用哪种治疗方法?

(1)对于较大的LST,应根据LST的亚型(通过适当使用放大内镜和超声内镜检查)选择内镜黏膜下层剥离术(ESD)或分片式内镜黏膜切除术(EMR)[强推荐(同意率100%),证据水平C]

而对于≥6mm的病变,与常规息肉切除术或EMR比,CSP存在一系列缺点,如出血风险较高,且约10%的病变不能被切除,肌层黏膜完全切除率低,可切除的黏膜下层深度有限。

此外,由于经CSP切除的平滑肌层(SM)样本难以接收详细的组织学评估,因此CSP不适用于可能已累及SM的病变,如疑似癌或“扁平和凹陷”型病变,即使这些病变≤5mm。

根据形态学分类,LST可分为颗粒型(LST-G)和非颗粒型(LST-NG)。

LST-G可进一步细分为均质型和结节混合型,

LST-NG可细分为“平升高型”和“伪压低型”。

大多数LST-G被认为是腺瘤性病变。

6 哪些结直肠肿瘤可行分片EMR?

(1)术前诊断明确的腺瘤或Tis癌可行分片EMR切除,但分片切除的局部复发率高,因此须谨慎使用。[弱推荐(同意率100%),证据水平C]

7 内镜切除结直肠腺瘤后,应如何进行结肠镜监测?

(1)息肉切除术后3年内应行结肠镜随访。[弱推荐(同意率100%),证据水平B]

欧美相关指南均建议,结肠镜检查的最佳间隔时间都应根据腺瘤的数量、最大息肉的大小和息肉组织病理学表现(包括绒毛成分或高级不典型增生)作个化决定。

但总体而言,建议对有3个及以上<10mm腺瘤息肉(低度不典型增生[LGD])或存在高度不典型增生或绒毛成分的息肉的患者在术后3年行肠镜监测。

8 内镜切除T1(SM)结直肠癌后,应如何进行监测?

(1)必须对局部复发以及淋巴结转移和远处转移行密切监测,内镜切除术后至少3年内应仔细随访。[弱推荐(同意率100%),证据水平C]

9 结直肠神经内分泌肿瘤的诊断和管理方法是什么?

(1)直肠黏膜下肿瘤(SMT),特别是位于直肠下段者,最有可能是神经内分泌肿瘤(NET),强烈推荐使用喷洒染色方法确定肿瘤表面被覆正常黏膜,并根据肿瘤大小和表面特征,判断是否需要内镜或手术切除。[强推荐(同意率100%),证据水平B]

10 非肿瘤性息肉应如何管理?

(1)建议将非肿瘤性结直肠息肉分为错构瘤性、炎性或增生性三种;[强推荐(同意率100%),证据水平D]

(2)尽管多数非肿瘤性结直肠息肉无需内镜切除,但若息肉表现出症状,如出血、诱发肠套叠,或该息肉疑是癌,则推荐切除。[强推荐(同意率100%),证据水平D]

11 家族性腺瘤性息肉病(FAP)和衰减型家族性腺瘤性息肉病(AFAP)的管理是否有区别?

(1)推荐对FAP和AFAP患者,从青春期开始行结肠镜监测;[强推荐(同意率100%),证据水平C]

(2)由于AFAP使结直肠癌复杂化,推荐对患者行预防性结肠切除术。[强推荐(同意率100%),证据水平C]

AFAP指得是25岁及以上的患者中存在多达100个结直肠腺瘤。

FAP包括APC和MUTYH基因突变,每个亚型的结直肠癌风险均很高。

12 哪些溃疡性结肠炎(UC)患者应行结直肠癌监测,应怎样进行监测?

▌ 适宜筛查人群:

(1)若患者已患病8-10年,且出现了广泛性左侧结肠炎,则应开始对之行结肠镜监测;[强推荐(同意率100%),证据水平B]

(2)对于在内镜下未观察到缓解的患者,建议尽早进行结肠镜监测;[弱推荐(同意率100%),证据水平B]

▌ 监测方法:

(3)建议通过结肠镜对全结肠进行检查,且使用色素内镜和/或NBI行靶向活检,须注意隆起性病变以及任何与周围区域不同的黏膜的结构或色泽改变;[强推荐(同意率100%),证据水平B]

(4)建议对每段结肠行分步活检。[弱推荐(同意率100%),证据水平B]

对UC患者进行内镜下癌症监测已被证明可以有效降低结直肠癌相关死亡率。

由于在疾病活动期,黏膜的非典型增生病变难以检测,因此指南建议在UC发生后8-10年开始进行结肠镜检查。

13 如果在UC中发现非典型增生或癌,是否应手术切除所有病变?轻度非典型增生是手术指征吗?

(1)如果在平坦黏膜中检查到轻度非典型增生,建议咨询几位经验丰富的病理医师后再做决定;[弱推荐(同意率100%),证据水平C]

(2)如果在隆起性病变中检查到轻度非典型增生,且高度怀疑为散发性腺瘤,则建议对之进行内镜切除,并进行详细的病理检查;[强推荐(同意率100%),证据水平C]

(3)如果发现癌症或高度非典型增生,并确定其与结肠炎相关,建议全结直肠切除术。[强推荐(同意率100%),证据水平C]

目前,对于平坦黏膜上的LGD,尚无标准治疗方案。

区分结肠炎相关的非典型增生病变和散发性腺瘤十分关键

若高度疑似散发性腺瘤,则应进行内镜切除。

但是,对于隆起的非典型增生病变,即使表面的非典型增生程度较低,其深部也能存在高度非典型增生,甚至伴有浸润性癌,因此在发现此类病变的在3个月后也应加强内镜监测。

参考文献:

[1]Tanaka S,Saitoh Y,Matsuda T,et al.Evidence-based clinical practice guidelines for management of colorectal polyps[J].J Gastroenterol.2021 Apr;56(4):323-335.

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